מבוטחים שעברו התקף לב, תבעו את חברת הביטוח ונדחו — עשויים לקבל כעת הזדמנות נוספת. בית המשפט המחוזי מרכז–לוד אישר ביום שני (12 באוקטובר 2026) הסדר פשרה בתובענה ייצוגית נגד מנורה מבטחים ביטוח, שבמרכזה מחלוקת על הדרך שבה בדקה החברה תביעות מכוח פוליסות למחלות קשות. במסגרת ההסדר מנורה תבחן מחדש תביעות מסוימות ותשלם למי שיימצא זכאי 90% מסכום הביטוח הנומינלי שלו, בכפוף לתנאים ולניכוי שנקבעו בהסדר.
הפשרה אינה מסתכמת בטיפול בתביעות העבר: מנורה התחייבה גם לשנות את האופן שבו היא בוחנת את אחד המדדים הרפואיים המשמשים לאבחון התקף לב. בכך עשויה להיות להסדר משמעות גם למבוטחים שיגישו תביעות בעתיד.
כשהבדיקה הרפואית השתנתה, אבל הרף בפוליסה נשאר
ביטוח מחלות קשות נועד להעניק למבוטח פיצוי כספי בהתאם לתנאי הפוליסה כאשר מתרחש אירוע רפואי המוגדר בה, כגון התקף לב חריף. אלא שלא כל אבחנה רפואית מזכה אוטומטית בתגמולי ביטוח: הזכאות תלויה בהגדרות ובתנאים שנקבעו בפוליסה.
במוקד ההליך עמדה בדיקת דם בשם טרופונין, המסייעת לרופאים לזהות פגיעה בשריר הלב. מרדכי פרץ, שהגיש ביולי 2024 בקשה לאישור תובענה ייצוגית, טען שמנורה דחתה תביעות בין היתר משום שערך הטרופונין שנמדד אצל המבוטחים לא עבר רף של 1 ננוגרם למיליליטר, המקביל ל־1,000 ננוגרם לליטר. לטענתו, הרף הזה לא התאים לשיטות הבדיקה שהיו נהוגות בבתי החולים מאז סוף 2015 ותחילת 2016.
מנורה דחתה את הטענות. לפי בקשת הפשרה, החברה טענה שפעלה בהתאם לדין ולהוראות שהיו בתוקף בעת הוצאת הפוליסות הרלוונטיות; עוד הדגישה שהגדרת התקף לב בפוליסות כוללת תנאים רפואיים נוספים, ולא רק את תוצאת בדיקת הטרופונין. הצדדים הגיעו להסכם לפני בירור מלא של התובענה, ללא הודאה של מי מהם בטענות הצד האחר.
מי עשוי להיכלל בהסדר?
ההסדר עוסק במבוטחי מנורה שהחזיקו בכיסוי למחלות קשות הכולל התקף לב חריף, פנו לקבלת תגמולי ביטוח ותביעתם נדחתה, בין היתר בשל תנאי הטרופונין. התקופה העיקרית שנקבעה בו היא מ־22 ביולי 2021 ועד הגשת בקשת אישור הפשרה ב־9 במרץ 2026.
ההסדר כולל גם הרחבה מוגבלת למקרים שהתרחשו בין 1 בינואר ל־22 ביולי 2021, כאשר הפוליסה הונפקה או חודשה לאחר 25 בנובמבר 2020. לצד זאת נקבעה רשימת חריגים, ובהם מצבים שבהם תביעה כבר הסתיימה בהסכם פשרה או בהליך משפטי, ומקרים מסוימים שבהם שולמו תגמולים בגין אירוע ביטוחי אחר.
90% מסכום הביטוח — לאחר בדיקת הזכאות
לפי תנאי ההסדר, מבוטח שיימצא זכאי לתשלום יקבל 90% מסכום הביטוח הנומינלי שלו. מהסכום ינוכה חלק יחסי מעלות מומחה מטעם התובע הייצוגי, כאשר העלות הכוללת של המומחה הוגבלה בהסדר ל־70 אלף שקל, כולל מע״מ.
כך, לדוגמה, בפוליסה שסכום הביטוח הנומינלי בה הוא 200 אלף שקל, שיעור הפשרה משקף 180 אלף שקל לפני הניכוי האמור — אך רק אם המבוטח עומד בתנאי הזכאות. מדובר בדוגמה חשבונית, ולא בסכום שהובטח לכל חבר בקבוצה.
ההסכם מבחין בין תביעות שאפשר להכיר בהן על סמך החומר הקיים לבין תביעות המחייבות בדיקה רפואית נוספת. במקרה של מחלוקת בין מומחי הצדדים נקבע מנגנון של מומחה רפואי מכריע. במצבים מיוחדים, שבהם שולמו למבוטח תגמולים על אירוע ביטוחי מאוחר יותר, עשויה להיבחן זכאות להחזר פרמיות או להפרשי תגמולים במקום תשלום נוסף של מלוא הפיצוי.
מה צפוי לקרות עכשיו — ומה כדאי למבוטחים לבדוק?
בבקשת האישור להסדר נקבע מנגנון לאיתור ולבדיקת תביעות רלוונטיות מתוך נתוני מנורה. לפי לוחות הזמנים שהציעו הצדדים, העברת נתוני התביעות תחל בתוך 30 ימים מהמועד שבו פסק הדין המאשר יהפוך לחלוט; לאחר הבדיקות וההכרעות, יועברו התשלומים למבוטחים שיימצאו זכאים. לכן אין להסיק כי כל התשלומים יועברו מיד עם מתן פסק הדין.
מבוטח שבידיו פוליסה למחלות קשות ותשובת דחייה בעקבות התקף לב יכול לבדוק את מועד האירוע, את נוסח הכיסוי ואת נימוקי הדחייה שקיבל. בפרט כדאי לבדוק אם במכתב הדחייה נזכר רף הטרופונין. עצם ההתאמה הראשונית לתיאור הקבוצה אינה מבטיחה זכאות, ואת הבדיקה יש לבצע מול תנאי ההסדר המלאים.
התחייבות לעתיד: לא להיצמד אוטומטית לרף הישן
לצד הסדרת תביעות העבר, מנורה התחייבה שלא לדחות תביעות בגין התקף לב חריף רק משום שערך הטרופונין לא עבר את הרף הישן שנזכר בהליך. תחת זאת תיבחן סוגיית הטרופונין לפי אמות המידה הרפואיות שהיו נהוגות בבתי החולים במועד האירוע הרלוונטי, ובכפוף לדין ולהוראות המאסדר.
המשמעות אינה שכל התקף לב יוכר מעתה כמקרה ביטוח. יתר התנאים וההגדרות בפוליסה ימשיכו לחול, וכל תביעה תיבחן לפי נסיבותיה. עם זאת, ההתחייבות ממחישה מדוע למחלוקת שהתחילה מדחיית תביעה אחת עשויה להיות השלכה רחבה יותר על אופן הטיפול בתביעות ביטוח.
את ההליך יזם מרדכי פרץ, שיוצג בידי עורכי הדין משה בן דרור, ינון חימי ורפאל פישר. מנורה יוצגה בהליך בידי עורכות הדין תמי גרינברג ואם־לי פולאקביץ. אישור הסדר הפשרה מסיים את המחלוקת בדרך מוסכמת, אך אינו מהווה קביעה שיפוטית שמנורה הפרה את הדין או שכל טענות התובע התקבלו.
